Les urgences : le mal français

Le samedi 16 novembre 2019, Geneviève Levy a convié le docteur Vincent Carret, médecin urgentiste au centre hospitalier de Toulon, ancien chef de service des urgences, à venir exposer la situation actuelle des urgences et du système hospitalier, reflets des difficultés de la société française. Un exposé passionnant auxquels n’ont pas manqué de réagir les 80 toulonnais venus au restaurant Le Cabanon sur les plages du Mourillon pour un nouveau petit-déjeuner débat.

À ce jour en France, 290 services d’urgences et SAMU sont en grève. Cette situation est inédite et ne s’est jamais rencontrée à l’hôpital. Les médias s’en font l’écho presque quotidiennement. Des affaires tragiques surviennent où les SAMU sont mis en cause.

Un rapport du Sénat en 2017 alertait « les urgences : la rupture ». Dans le cadre de la discussion du PLFSS 2020 les sénateurs alertent encore le gouvernement : « arrêtez de fermer des lits ! »

La ministre de la santé, madame Agnès Buzyn, reconnait que les urgences sont un système arrivé au bout du bout. Les services d’urgence font face à une hémorragie de compétences, les médecins démissionnent, les infirmières s’en vont. Quelques titres de presse sont éloquents : « les couloirs de la honte » « panique en haut lieu »

Mais pourquoi en sommes-nous arrivés là ? S’intéresser aux urgences, c’est s’intéresser à l’ensemble du fonctionnement du système de santé et au rapport de la population avec l’offre de soins. Les urgences sont une caisse de résonance du système de santé.

Pourquoi les patients viennent-ils aux urgences ? Ils y trouvent à tout moment une offre de soins de qualité, structurée, avec une permanence de soins adossée à un plateau technique complet dans un temps qui reste réduit par rapport au parcours ambulatoire de ville. C’est donc une offre de soins attractive si on y rajoute la gratuité.

Mais la médecine d’urgence est confrontée à des enjeux, des défis, et de nombreuses mutations : mutation de la société du tout / tout de suite. Cette mutation met notre société sous tension. Pour 82% des français, la santé est la priorité numéro 1 des leurs préoccupations. Parallèlement la confiance est massive dans les services d’urgences : 92% (sondage IFOP/ JDD du 27 Octobre 2019).

Or la santé est la grande oubliée du programme présidentiel d’Emmanuel Macron en 2017, elle est également la grande oubliée du grand débat de l’hiver 2019. Heureusement elle est remise au centre des débats par les maires et les populations.

La santé s’inscrit dans notre socle républicain : liberté des soins, égalité des soins pour tous, fraternité et solidarité. La santé c’est la laïcité et le vivre ensemble sans distinction. La santé c’est aussi la confiance, qui est une des valeurs cardinales de notre démocratie.

Les urgences sont la soupape de sécurité du système de santé, du système social, elles sont accessibles 24h/24 et 365 jours/an.

Enfin, les urgences ont une place centrale dans le système de soins et dans le système hospitalier.

Comment peut-on définir les urgences ? Y-a-t-il des vraies et des fausses urgences ?

L’urgence en matière de santé est généralement définie comme un phénomène qui survient de façon brutale et inattendue qui surprend et inquiète à tort ou à raison l’intéressé ou son entourage. Doit-on retenir la notion d’urgence réelle ou celle d’urgence ressentie ?

Les urgences ont pour missions de soigner bien, vite et tout le monde sans sélection. Mais pour cela il faut accueillir, « trier » et « orienter » dès l’arrivée du patient. C’est mettre en coordination la polyvalence face à l’hyper spécialité qui se généralise.

François Hollande, alors président, avait déclaré que chaque français doit se trouver à moins de 30mn d’un service d’urgence.

Mais trop de patients viennent pour rien aux urgences, selon 82% des sondés. Oui mais la visite inutile aux urgences ne l’est pas jusqu’à preuve médicale du contraire. L’inutilité nécessite donc une définition a posteriori, après la rencontre avec un médecin.

Quelques chiffres :

  • 30% des Français vont aux urgences une fois par an
  • 21 millions de passages en 2018, 10 Millions en 1996, 7 millions en 1990 (+ 5 à 7% / an, x2 en 20 ans)
  • 719 services d’urgences en France (13% pédiatrie spécialisée), 77% dans le public, 17% dans le privé, 6% « autres »
  • maillage du territoire et délais de couverture : 30 mn
  • activité moyenne 29000 passages par an au centre hospitalier de Toulon ce qui en fait le 12ème service d’urgence sur 27 CHU, le 3ème établissement PACA derrière les CHU, c’est le siège du groupement hospitalier du Var
  • le budget santé de l’État est de 199 milliards d’euros (8% à 11% du PIB) sur 2780 milliards de budget de l’État
  • le budget des urgences SAMU est 3,4 milliards d’euros (dont SAMU 250 millions et SMUR 760 millions) soit 2% du budget de la santé
  • 1 passage aux urgences coûte 169 euros, y compris pour un passage «urgo», pris en charge 78% par la sécurité sociale, 14% par les mutuelles, part restante 8%.

Dans le flux aux urgences : 20% donnent lieu à une hospitalisation, ce chiffre monte à 60/70% pour les plus de 75 ans. Seuls 16 % des patients sont adressés par le médecin traitant, 62% viennent par leurs propres moyens, il y a 40% de traumatologie. La pédiatrie est en activité croissante en raison du manque catastrophique de pédiatres.

Le salaire d’une infirmière est de 1700 € en France contre 4000 à 4500 € en Suisse, comment expliquer cette différence de considération ? La France est au 26ème rang des 29 pays de l’OCDE pour le salaire des soignants. Dans les hôpitaux 25% à 30% des postes sont vacants.

Les français font confiance en leurs urgences (92%) mais ils y trouvent les délais trop longs à 90%.

La France est au 12ème rang mondial des dépenses de santé par habitant (4507€ en France, aux USA 9600€, en Suisse 6643€, en Norvège 5617€)

Les missions des services d’urgence sont définies par la loi : « Les urgences doivent accueillir sans distinction 24h/24 et 365 jours/an, tout patient sans distinction qui se présente pour un motif  d’urgence réel ou ressenti ». C’est une illustration du principe de précautions générales…pour tout dans un pays où se développe à l’extrême la culture du risque zéro…qui n’existe pas. C’est un des nouveaux paradigmes de la société avec l’immédiateté. C’est toute notre relation avec le temps qui est en mutation, la gratuité augmente le consumérisme médical : c’est le « caddie » de soins. Les conséquences sont très importantes sur tout le système de valeurs de la société, avec leurs lots de renoncements et transferts de responsabilités.

Pour la ministre de la santé « les urgences sont le meilleur observatoire de la société et de ses problématiques » (déclaration de l’été 2019). « les services d’urgences payent et supportent lourdement l’ensemble des dysfonctionnements de notre système de soins tant vis à vis de l’amont que de l’aval »

Le malaise est profond dans la société, et à l’hôpital le leitmotiv est : économies, économies, économies, économies…toujours plus d’économies !

C’est la « loi du nombre contre la loi de l’humain » comme l’a écrit le sénateur Bruno Retailleau…le chiffre, toujours le chiffre. C’est la bataille contre la technocratie et la bureaucratie comme l’écrivait déjà Alain Peyrefitte en 1976 dans «  Le mal français ». La pénurie médicale est organisée, mais elle est de la responsabilité de tous : le consumérisme médical s’inscrit comme beaucoup d’autres secteurs dans le « j’y ai droit gratuitement » mais sans aucun devoir en contrepartie. C’est le socle républicain qui est défié et mis à mal.

La loi Hôpital Santé Territoires de 2009 a fait des hôpitaux des entreprises qui doivent être compétitives et rapporter, du patient un « beau malade qui rapporte » avec la tarification à l’activité.

Les hôpitaux doivent également gérer le choc des cohabitations entre les activités médicales programmées et celles non programmées des urgences avec une hyper-spécialisation et des urgences qui deviennent souvent des « drive » médicaux. Les hôpitaux doivent s’adapter aux déserts médicaux et à la baisse constante des volontariats en garde. Face à ces instabilités sociétales les urgences font office de bouclier et sont en 1ère ligne. Pour quelle attractivité ? Pour quels salaires ? Avec au final un sentiment de perte de sens des personnels : la raison supplante la passion.
De nombreuses filières sont en souffrance et peu lucratives : la psychiatrie, la gériatrie, la pédiatrie. Rien n’a été anticipé depuis des décennies.

Comment répondre à ces mutations : en modifiant l’organisation et le fonctionnement : toujours s’adapter et se réinventer, il faut repousser les limites ! mais jusqu’où ?

Parallèlement l’hôpital se voit assigner des missions nouvelles : épidémies (grippe), événements climatiques, attentats et terrorisme, scènes de guerre dans les banlieues et évacuations sauvages, violences en attroupements…

Les urgences doivent s’adapter mais c’est un système humain qui a ses limites. Les urgences sont un « service de tous les risques et de tous les dangers, avec un sentiment de débordement et de non-maîtrise des flux » alerte le Procureur de la République de Paris le 18 Mars 2018.

Le rapport du Sénat déjà évoqué de septembre 2018 donne la consigne aux « élus législateurs » de ne plus voter la fermeture de lits dans le cadre du PLFSS, fermeture des lits que Geneviève Levy refusera effectivement de voter. Il faut remettre le patient au centre des priorités, la volonté est affichée mais pas les actes. Il faut plus de reconnaissance des personnels. Il faut garder la maîtrise sur la technologie et l’intelligence artificielle à venir. Il ne faut plus se cacher et se protéger derrière les urgences qui assument seules. « il faut arrêter de se cacher et de se protéger derrière les services d’urgences et ne pas assumer les conséquences de choix et de décisions de politiques de santé hasardeuses » lettre ouverte élus du Var à l’occasion du PLFSS 2020.

Le plan gouvernemental « Santé 2022 » veut remettre le patient au centre des priorités, il veut faciliter la prévention, revoir le principe du numerus clausus, lutter contre les déserts médicaux et développer les exercices regroupés (maisons médicales pluri-spécialités…), plus de liens et de fluidité « ville-hôpital », un parcours soins fluide et coordonné, une révolution numérique / télémédecine, recentrer les urgences sur leur cœur de métier, une gradation de niveau des hôpitaux ( de proximité, spécialisés et ultraspécialisés) , redonner du sens et valoriser les infirmières et les soignants, revoir le management vers plus de proximité de terrain, valoriser le financement vers la pertinence des soins, des usagers plus impliqués…

En conclusion, quel Système de santé et quelles urgences pour quelle société ? Il faut repenser le système de santé, c’est certain, mais avec quel modèle économique ? Il faut avant tout redonner du sens aux missions hospitalières

Nulle ambition, nul projet ne se fera sans les hommes et la responsabilité générale.

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